智能卡解决方案如何应用于医保领域

　　1、开发背景

　　加快医疗保险改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。1998年12月14日，国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

　　为了配合医疗保险制度改革，考虑到医疗保险制度改革的特殊要求，我们采用成熟的智能卡(IC卡)作为医疗保险参保人的信息和资金的载体，提出了本系统。

　　2、系统概述

　　2.1系统目标

　　1.实现社会保障局全局范围内的业务操作和管理自动化，基本消除局内的纸面信息往来，提高全局的工作效率;

　　2.力争实现与各大商业银行、金融转换中心、各市县社会保障机构、各主要大医院、省及国家主管部门计算机的联网，以达到信息共享，加快信息流动速度;

　　3.加快保障局保费的征缴及发放速度，满足广大参保单位及参保人员的基本要求;

　　4.提供各种现代化手段，更好为参保单位和参保人员服务;

　　5.提供各种信息查询、预测及决策支持手段，为更好地管理社会保障基金服务

　　6.能适应今后管理机构、管理方式的不断变化;

　　7.促进社会保障局管理水平的不断提高，由简单的事务处理发展到更高级的管理形式;

　　2.2系统基本特点：

　　符合《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》;

　　依托现有银行的网络，减少社保局建设网络的投资。将大量手工劳动尤其是个人帐户的管理交给银行来完成，大大减少了社保局的工作量;

　　个人帐户与统筹基金分别管理;

　　资金往来均通过计算机网络进行，加快了资金的周转速度;

　　安全可靠，参保人的资料以及个人帐户管理采用先进安全的IC卡管理;

　　医院或药店的IC卡读卡器在每天营业日终将交易明细上传至发卡银行，由发卡银行扣除持卡人消费金额，转帐至医院药店的帐户上。

　　3、硬件组成

　　3.1网络结构

　　3.11银行IC卡网络(依据实际需求)

　　计算机

　　3.2银行端设备：

　　主机：UNIX服务器，SCOUNIX5.X;SYBASE数据库(可按照客户要求开发不同产品数据库);

　　工作站：PC奔腾以上配置;POWERBUILDER前端开发工具;

　　工作站亦可使用UNIX终端。

　　3.3读写设备

　　银行端设备：采用符合人民银行总行认可并测试通过的IC卡终端及设备,或改造银行等机构现有的具有IC卡读写功能的相关设备;

　　3.4智能卡选型及标准

　　智能卡应采用符合中国人民银行总行金融IC卡规范的卡片，并根据国家的有关标准和规定增加发卡人有关医疗保险的一些个人信息;社保IC卡为多功能卡要求在PBOC应用基础上增加一个应用,卡片基本规划如下(以G&DSTARCHINA卡为例)：

　　3.4.1文件结构

　　3.4.2社保卡片规划

　　(本文档有关卡片操作仅供客户参考,实际应用中可依据需求开发)

　　社保个人信息文件：

　　历史记录文件：

　　交易记录LOG文件：

　　依据PBOC标准建立，存储10条交易最新记录;

　　4、软件组成

　　整个系统包括两大部分：社保局医疗保险管理系统和银行医疗保险IC卡系统。

　　4.1医疗保险管理系统

　　依据客户要求具体设计;

　　4.2银行IC卡系统的主要功能

　　4.21银行圈存机系统

　　卡片管理作业：处理卡片申请、解锁、销卡、挂失、解挂失、更改卡片有效期、密码重置等业务;

　　客户服务作业：处理持卡人的圈存等交易请求;

　　柜员作业

　　4.22银行服务器系统

　　圈存机联机作业系统：

　　用于处理银行网点的联机事务处理业务;

　　POS联机作业系统：

　　用于处理POS的日终交易上传、黑名单下传及控制参数上传/下传业务

　　系统管理

　　圈存机和POS交易明细查询

　　卡片管理

　　卡帐户管理

　　报表打印

　　柜员管理：

　　对柜员授权，依据要求区分一般柜员与高级柜员，不同级别柜员应拥有不同权限。

　　4.23商户POS系统

　　IC卡服务：

　　接受持卡人修改密码、查询余额、查询交易明细等;

　　POS资料传输

　　日终结算

　　卡片交易(脱机消费)

　　POS参数管理

　　通讯安全控管

　　采用动态通讯密钥加密传输数据，确保数据安全可靠。

　　4.24发卡系统

　　密钥管理系统(祥见附二安全控管介绍)

　　PC发卡软件：

　　发卡程序PC端软件包括：用户操作界面、数据库操作、数据格式转换、安全管理等部分;

　　卡片个人化

　　5、社会效益

　　5.1减轻社保局统管，统一报销的负担

　　社保统管，统一报销的模式使社保工作人员疲于应付大量个人医药报销支付结算程序，无法发挥其应有职能。

　　而IC卡可充分利用个人帐户、个人自由就诊的特点，利用终端和网络，自动完成支付和结算。大大减轻社保局的负担，充分发挥其监督的职能。

　　5.2消除资金管理的弊端

　　原统筹模式将个人帐户资金归集到社保局统管，或由用人单位分管，因此存在医疗专用资金流失的可能，而使用IC卡电子存折个人帐户的方法可以使得医疗专用资金专款专用，并可累计利息。

　　5.3帮助医院建立良好的收费服务体系

　　减少了医院每日大量的的现金流量，实现电子化结算。